年度清泉ラファエラ・アカデミア受講申し込み



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ご受講を希望される方は、会員規約をご理解いただき会員規約に同意するをチェックし、必須事項をご記入の上、お申込みください(必須)
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お申し込みの際、受講のご案内の内容をご確認ください。



ご希望の講座1
春期
秋期
春期・秋期
講座名
一日講座受講希望の方は、下記にあります一日講座申込欄にて希望講座を選択してください(複数選択可)。
テキスト購入確認欄 テキストは購入しません。

語学講座お申込みの方は原則としてテキストをご購入いただきます。
当該講座のテキストを既にお持ち、あるいはご自身で購入される場合には上記にチェックを入れてください。
テキストの購入についての詳細はこちらでご確認ください。
修了証 修了証希望
ご希望の講座2
春期
秋期
春期・秋期
講座名
一日講座受講希望の方は、下記にあります一日講座申込欄にて希望講座を選択してください(複数選択可)。
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語学講座お申込みの方は原則としてテキストをご購入いただきます。
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修了証 修了証希望
ご希望の講座3
春期
秋期
春期・秋期
講座名
一日講座受講希望の方は、下記にあります一日講座申込欄にて希望講座を選択してください(複数選択可)。
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語学講座お申込みの方は原則としてテキストをご購入いただきます。
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修了証 修了証希望


一日講座申込み欄
大学院体験一日講座

一日講座






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新規区分:初めて講座を受講される方はこちらにチェックを入れてください
変更区分:連絡先情報の変更を希望される方はこちらにチェックを入れてください


連絡先記入欄
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電話番号1
- -
半角数字(※日中のご連絡が他にある方は、そちらの番号もお知らせください。)
電話番号2 - -
半角数字(※日中のご連絡が他にある方は、そちらの番号もお知らせください。)
住所
-
都道府県
市区町村
番地
ビル名
品川区 東五反田3-16-21 1号館1階
性別 男性 女性 未設定
生年(西暦)
会員区分
★印を選択した方は、下記詳細欄に記入してください。
会員区分詳細
記入事項
麗泉会:卒業科・卒業年 泉会:学生氏名・学科・学年
本学学生:所属学科・学年 包括協定校在学生:大学生・学部・学年


割引申請
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受講料割引申請
年間一括割引
複数講座割引
家族割引(ご家族の氏名を備考欄にご記入ください)
紹介者割引(今回ご紹介いただいた方の氏名を備考欄にご記入ください)
会員区分による割引
割引なし
割引の詳細は受講についてのご案内ページ内の「割引」の項目をご覧ください。
備考


アンケート
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(複数選択可)












その他
質問等がございましたらご自由にご記入ください。
備考
  • 1.【メールアドレス】欄にご記入いただいたアドレス宛に、送信確認のための自動配信メールをお送りします。
      迷惑メール設定をしている場合は、@seisen-u.ac.jpからのメールを受信できるように設定をお願いします。

  • 2.【連絡先】欄にご記入いただいた住所宛に、受信料振込票・受講証を郵送いたします。

  • 3.必要事項が正確に入力されていないと届かないことがあります。